台灣公衛 窮人富人一樣珍貴
文■謝明玲 圖■天下雜誌提供
曾經台灣被視為瘴癘之地，
但當第一張「瘧疾根除證書」發給了台灣、
蠕蟲感染率15年降至百人中不到1人感染、
健保制度傳奇性的建立後，台灣60年公衛路，
走出了「公平、普及」的新世界。
今年，H1N1全球肆虐。
7月第3週，台灣H1N1病例1週內突破千例，更出現首位本土的重症案例：34歲的男子多重器官衰竭，至今仍在密切觀察中。
防疫單位全面拴緊發條，第4屆疾管局防疫醫師連加恩，也跟著追艙單、查病原、到第1線採檢病毒、幫忙接聽1922防疫專線。每天，都到中央疫情指揮中心輪值。
在非洲布吉納法索小鎮—古都古醫療服務，辦垃圾換舊衣、鑿水井、辦孤兒院等共2年8個月的連加恩，特別體會到公共衛生與醫療資源分配的重要。因此，非洲返台後自願辭去榮總醫師的工作，到疾管局考防疫醫師。因為他相信，公共衛生能讓他學習更多、更接近「社會公義」，拯救更多病人。
對「公平」的追求與達成，是台灣60年醫療公衛系統的特色。
「台灣是資本主義國家的社會主義醫療體制，」中央研究院院士陳建仁，在2003年SARS結束的國慶日與外國記者見面時這麼表示，「就是要有均富、要有平等。台灣從一開始。就是布全民健康的線、不是菁英健康的線。」
台灣在醫療上對「公平」的追求，也獲得世界級的認可。
英國「經濟學人信息部」（EIU）兩千年曾就醫療需求與供給等做全球27個國家的評鑑，物美價廉的台灣醫療保健也列名第2，僅次於瑞典。
五月中，美國諾貝爾經濟學獎得主克魯曼，跟台灣行政院官員一邊吃著日式便當，一邊重新盛讚兩年前，他在《紐約時報》專欄中讚賞過的台灣健保制度。
挑剔、犀利的大師指出，台灣健保不靠提高費率，而靠擴大醫療服務基礎，不像美國民眾在健保上花太多錢了。有機會的話，他「真想知道台灣政治上怎麼辦到的？」
台灣追求醫療上的公平對待，其來有自。
瘴癘之地到經驗外銷
大同區寧靜巷道內公寓裡，「蚊子博士」連日清，打開他蒐集的蚊子標本木盒，裡頭整齊排列著百餘種蚊子，清楚標示著學名。
年輕時，他是台灣消滅瘧疾的醫療尖兵之一，10年內，全省瘧疾患者由百萬降到零本土感染。1965年，世界衛生組織將第1張「瘧疾根除證書」發給台灣。
儘管外交絕緣，台灣的抗瘧經驗仍然受到國際重視。9年前，73歲的連日清，受邀協助非洲友邦對抗瘧疾。努力7年後，當地瘧疾感染率由60至70％，降為3％。
非洲聖多美衛生部長來台拜會衛生署時，曾開玩笑地抱怨說，「現在聖多美的醫院門可羅雀，瘧疾藥也不知要賣給誰了，很傷腦筋。」
蠕蟲，這類危害開發中國家孩童健康的小生物，在台灣也有場生死之戰。
盛夏，高雄醫學大學陰冷的實驗室裡，高雄醫學大學客座教授陳瑩霖，對暑期營隊的高中學生，展示浸在藥水裡的1千8百隻蛔蟲標本。這千餘隻蛔蟲，是他過去從同1名孩童身上「打」出來的。
1972年台灣開始寄生蟲防治，國小學童常見蠕蟲（蛔虫、鉤虫、鞭虫），15年間，由4個小朋友中有3人感染，降至平均百人中不到1人。快速改善下一代健康的經驗，讓許多開發中國家豔羨。
1960年代，陳瑩霖的老師，曾任聯合國世界衛生組織寄生蟲及醫學顧問的前高雄醫學大學校長謝獻臣，就走遍全球90多個國家，也來回非洲9年，為60多個國家民眾驅蟲治病。受老師影響，陳瑩霖也曾到賴比瑞亞研究1年。
從古籍裡的「瘴癘之地」，到根除疫病的公衛經驗外銷，60年來台灣外銷給世界的，是筆筆堅實防疫除病的努力，也是「公平、普及」的價值觀：人民有免於疾病危害、平等獲得醫療資源的權利。
這樣價值觀的背後，有著「政府出力、由上而下推動」的淵源。
「不管是日本或國民政府，民眾已經認為公共衛生、傳染病防治，就是政府該做的，不能不做，」台北醫學大學醫學人文研究所教授陳永興說。
戰後最大社會運動
「大政府」的歷史特質，帶來推行公共衛生的優勢：一是公權力主導，民眾的配合度高；二是由上而下，計劃容易推行，能一氣呵成、立竿見影。
日據時代建立的公醫，以及綿密詳盡的戶政制度，是有效推動公共衛生措施的基礎。
另外，「二次戰後，台灣建立了很好的草根性衛生制度，」陳建仁指出，1949年後的政府，也延續日據時期推動公衛的方向，從基層醫療做起。
衛生所的數目，從光復初期的15所，到1950年增為360所，就是例子。
1965年根除瘧疾的成就，證明從鄉里開始推動公衛的效率。
在防治瘧疾的「攻擊期」，衛生局人員到家戶噴ＤＤＴ，讓藥效殘留在牆壁上，殺死傳播瘧疾的矮小瘧蚊。這樣的工作其實困難重重。
連日清回憶，當時有家貓因為碰ＤＤＴ死了，因為「死貓掛樹頭」的習俗，縱貫路旁的芒果樹上，都掛滿了死貓。
儘管抱怨不斷，民眾仍然配合。陳建仁說，當時一通知要噴藥，民眾都自動把家裡東西搬出來。有時，神主牌搬不出來，直接噴藥，民眾也二話不說。
後來瘧疾防治進入「肅清期」，要找出殘存的瘧疾病患，徹底消除他們體內的病菌。
當時衛生所人員，不僅找出區域內的帶原者，還一定親自把病人叫出來，拿1杯水讓他喝下藥，然後檢查嘴巴裡有沒有藥物殘留。天天實行，連續兩週，才能根除。
此外，還動員郵差、學校老師、村幹事等行政體系，只要發現發燒的人，取血液片子報到衛生所，確認瘧疾就有獎金。
連日清判斷，當時斯里蘭卡和台灣的瘧疾，都因噴灑ＤＤＴ而接近根除。但台灣有後期這樣全體動員和滴水不漏的追蹤治療，而能根治。斯里蘭卡因缺了這段，不幸又回到了原點。
台北醫學大學醫學人文研究所教授蔡篤堅，甚至將瘧疾根除的歷程，定義為台灣戰後最大的「社會運動」，因為，它是基層到中央的全體動員。
日後推行的砂眼防治、寄生蟲防治、預防接種、家庭計劃等，也都得力於這樣基層醫療的建立。
從基層改善人民健康的制度設計外，還需配上大批願意為人民健康付出的專業人員。
戰後，台灣醫療界的菁英，願意走入鄉里，發揮史懷哲精神，是塑造台灣公衛奇蹟的關鍵。
企業家精神成就健保
《臺灣醫界》第52期報導，1949年，台大醫學院只有62位台籍畢業生，其中就有5人，願意南下、走入「瘴癘」，到屏東潮洲的瘧疾研究中心工作。
曾任衛生署防疫處長的莊徵華，就是在瘧研所從技士做起，當時月薪只有240元。當年，儘管開業的同學缺人手，不斷以兩、三萬的月薪邀請他，他沒有動心。「大家投入防瘧工作，憑的是一股傻勁，否則早已跳槽了，」他說。
台灣第1個醫學博士、出任首任高雄醫學大學校長的杜聰明，更代表了當時醫生心目中的價值典範。
陳永興指出，杜聰明首先注意到山地醫療的缺乏，設立了原住民醫生專修班，台北醫學大學也接著跟進。之後，陽明大學也設立公費生接受分發，到基層服務的制度。
這個傳統價值，影響深遠。
高醫第1屆畢業生，高雄醫學大學名譽教授林永哲，65歲卸任高雄醫學院院長後，就積極參與偏遠地區醫療。從台東、澎湖、七美等地，都曾見他服務的身影。「有人需要支援我就去，人家需要我，我能調整過來，我就去，」他說。
這樣強烈的價值觀主導下，台灣的健保制度自然也有同樣特色。
1995年開始的全民健保，採單一保險人制度，保留了台灣醫療體系中的強制性、普及性，也就是「雨露均霑、俗擱大碗」的特色。
但是，這個制度能那麼有效地快速展開，又得力於台灣醫學界菁英的「企業家精神」。
推動全民健保時，擔任醫院協會理事長的張錦文就指出，全民健保能順利推動，有幾個原因：其一，是70年代私人企業開始投入醫療，使得醫療供給充足；其二，就是台灣醫療管理能力的發達。
首先，醫院規模大了，服務多了，醫療管理讓順暢的醫療供給成為可能。他舉例，如醫院動線的規劃、負壓、加護病房的設立、院內感染的管理等，都需要制度化的品質管理。
長期處理大量病人的管理能力，創造了「物美價廉」的本錢。「台灣醫院為什麼能生存？因為我們有非常好的醫院管理，」張錦文說。
創辦長庚醫院的元老之一、曾任長庚醫院副院長、負責管理的張錦文，講究醫院的「人盡其才、物盡其用、地盡其利、貨暢其流」。
以「物盡其用」為例，他在為長庚醫院規劃空間時，就將台北長庚規劃成門診區，需要住院時再轉至林口。因為台北地貴，門診1天能進來的人多，又不需洗手間、呼叫鈴、醫護人員輪班等成本，同樣空間，利用效能完全不同。
公平、普及之惡
矛盾的是，健保帶來的普及、可親近性，也衍生許多問題。
不少人擔心，許多民眾對唾手可得的醫療資源不夠珍惜。
根據健保局統計，去年台灣民眾一年看病15次，又突破新高；台灣民眾的年服藥量，也是美國人的7.2。考量到岌岌可危的健保財務，「浪費」與「就醫便利」的爭議與拉扯，始終存在。
也有人擔心，現今醫療制度儘管公平、普及，卻無法鼓勵醫療品質提升，特別是「論量計酬」的給付方式，更可能有害品質。
和信醫院研究室中心主任鄭鴻鈞就指出，現行健保制度的設計無法反映診察成本，導致「潦草的醫療型態」與「低廉的診察費」形成惡性循環。他以癌症的治療為例，美國癌症的死亡率與發生率的比例約在40％，台灣卻在60％。
以「公平、普及」聞名於世的台灣醫療保健制度，該如何保有傳統價值？又該如何鼓勵醫學生有史懷哲的服務精神？一甲子後，台灣的醫療體系走到了全新的十字路口。
本文轉載自天下雜誌《超越60》特刊
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